國家金融監(jiān)督管理總局湖北監(jiān)管局（以下簡稱“湖北金融監(jiān)管局”）近日下發(fā)《關于規(guī)范保險業(yè)務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的提示函》，直指部分保險公司在展業(yè)中向消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的違規(guī)行為。

事實上，此前已有多地監(jiān)管部門警示此類風險。業(yè)內人士認為，保險公司提供增值服務是監(jiān)管鼓勵的方向，但“保險+”并非無邊界搭配，必須嚴守合規(guī)底線。

嚴禁違規(guī)贈送權益卡

湖北金融監(jiān)管局表示，近期在監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一些保險公司在保險業(yè)務活動中向消費者贈送“特藥卡”等權益卡，涉嫌給予投保人或被保險人保險合同約定以外的利益。為規(guī)范市場秩序，防范經(jīng)營風險與合規(guī)風險，該局明確表示，嚴禁違規(guī)向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡。

“特藥”一般指治療罕見病、重大疾病的高費用特效藥物，通常不在普通醫(yī)保報銷范圍內或報銷比例很低。“CAR-T”則是一種新型癌癥免疫細胞治療方法，價格同樣很高。

據(jù)介紹，“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的提供方為第三方機構，這些機構未獲得金融業(yè)務經(jīng)營資格，相關產(chǎn)品模仿保險產(chǎn)品的條款設計和賠付責任，容易引發(fā)消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。

BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同對《證券日報》記者表示，保險公司向醫(yī)藥服務公司等第三方采購“特藥卡”，其成本往往較低，卻以“動輒幾十萬元保障額度”為噱頭，將贈送權益卡作為拓客、留客手段，存在較大合規(guī)與經(jīng)營風險。

一方面，第三方機構并非持牌金融機構，但權益卡設計與保險產(chǎn)品高度相似：承諾在消費者罹患特定疾病并需購藥或治療時兌現(xiàn)權益，實質已接近保險功能。另一方面，消費者易將贈送的權益卡視為保險產(chǎn)品保障的延伸，誤以為保險公司會兜底兌現(xiàn)；但此類權益并未寫入保險合同，完全由第三方機構提供。一旦第三方無法履約，極易引發(fā)多方糾紛。

為此，湖北金融監(jiān)管局明確四項“嚴禁”：包括嚴禁在保險業(yè)務活動中向消費者贈送權益卡；嚴禁采購、儲備、分發(fā)權益卡用于邀約、促單、回訪；嚴禁在保險產(chǎn)品宣傳、講解過程中，將權益卡與保險公司掛鉤；嚴禁將權益卡所宣稱的特藥補貼、費用報銷等功能與保險產(chǎn)品的保障責任混為一談，變相夸大保險責任，欺騙保險消費者。

須厘清服務邊界

嚴禁保險公司贈送權益卡，并非監(jiān)管部門禁止保險公司提供服務，而是要明確邊界。湖北金融監(jiān)管局表示：“鼓勵探索差異化經(jīng)營，提供符合監(jiān)管規(guī)定的健康管理服務。”

“鼓勵各保險公司在依法合規(guī)的基礎上，細分客戶需求，探索提供滿足不同人群需求的差異化服務舉措。要注意區(qū)分合法增值服務和違法違規(guī)給予保險合同外利益之間的邊界，嚴守合規(guī)底線，嚴禁為客戶提供違反監(jiān)管規(guī)定的增值服務。”湖北金融監(jiān)管局表示。

在實務中，保險公司如何明確邊界，為消費者提供合法的、真正實用的增值服務？李世同表示，相關服務必須嚴格依據(jù)《健康保險管理辦法》《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》的規(guī)定，且必須是與保單本身直接相關的服務，不能是無關服務。

某人身險公司北京分公司相關負責人對《證券日報》記者表示，在實務中，區(qū)分合法增值服務和違法違規(guī)給予保險合同外利益之間的邊界，主要看三個層面。一是看合作模式。保險公司提供的就醫(yī)綠通、健康管理等合法增值服務，通常是由保險公司總公司與第三方機構簽訂合作協(xié)議，服務內容會明確寫到保險合同里。如果第三方機構出問題，保險公司要兜底，更換機構繼續(xù)履行責任。這種形式被稱作“總對總”合作，保險公司是責任的最終承擔方。

二是看是否“合同化”。合法的增值服務要么在保險合同條款中列明，要么單獨簽訂服務合同。比如《健康保險管理辦法》就允許健康管理服務另行簽訂合同，寫入合同中的服務具有法律效力。

三是看采購主體。這次被監(jiān)管叫停的權益卡，往往是保險公司分支機構或個人向第三方機構自行采購的，其產(chǎn)品條款模仿保險但又不是保險。

簡而言之，核心判斷標準是保險公司是否對服務持續(xù)履約承擔法律責任、是否將其納入合同管理。消費者投保時也需仔細辨識，避免被“贈送高保障權益卡”等營銷話術誤導。