6月22日，國家醫(yī)療保障局(以下簡稱“國家醫(yī)保局”)發(fā)布《國家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第十六批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告》。該公告明確，國家醫(yī)保局組織編寫的《國家醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管知識庫、規(guī)則庫(2025年版)》已于近日出版發(fā)行，以幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

該文件同時對省級醫(yī)保主管部門、各類定點醫(yī)療機構(gòu)提出明確落地要求——各省級醫(yī)保部門要及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新。定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

福建華策品牌定位咨詢創(chuàng)始人詹軍豪在接受《證券日報》記者采訪時表示，本次新規(guī)落地有望重塑醫(yī)保信息化產(chǎn)業(yè)鏈格局，行業(yè)迎來確定性增量。各地醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)需同步完成監(jiān)管規(guī)則適配、系統(tǒng)迭代及本地化部署，疊加醫(yī)療機構(gòu)端處方前置審核模塊改造需求，單輪政策更新有望為頭部醫(yī)保IT廠商帶來數(shù)億元新增訂單。隨著后續(xù)多品類藥品監(jiān)管規(guī)則持續(xù)更新，行業(yè)長期成長空間進一步拓寬。

創(chuàng)業(yè)慧康科技股份有限公司(以下簡稱“創(chuàng)業(yè)慧康”)專注于醫(yī)療衛(wèi)生健康信息化的建設(shè)、研發(fā)及服務(wù)創(chuàng)新，深耕行業(yè)多年。目前該公司已建立完整的醫(yī)療衛(wèi)生信息化應(yīng)用軟件產(chǎn)品體系，縱向?qū)崿F(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋，橫向覆蓋衛(wèi)健、醫(yī)保、各級醫(yī)療機構(gòu)，累計落地2萬余個醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)項目。

依托深度參與國家醫(yī)保平臺規(guī)劃、建設(shè)與運維的多年積淀，創(chuàng)業(yè)慧康打造專屬智慧醫(yī)保業(yè)務(wù)線。該公司緊跟各地醫(yī)保監(jiān)管政策更新，面向醫(yī)保管理部門與醫(yī)院、藥店等定點機構(gòu)提供全套數(shù)字化監(jiān)管解決方案，持續(xù)推動醫(yī)保規(guī)則與院內(nèi)智慧醫(yī)療系統(tǒng)深度融合。

醫(yī)保智能監(jiān)管改造不僅面向醫(yī)療機構(gòu)端，下游醫(yī)藥零售終端同樣迎來數(shù)字化合規(guī)升級剛需。浙江英特集團股份有限公司自研的“醫(yī)?！恰亍狝I賦能零售醫(yī)保交易合規(guī)管控系統(tǒng)”與“藥品適應(yīng)癥數(shù)據(jù)集”兩大數(shù)字化產(chǎn)品，均入選浙江省首批國有企業(yè)人工智能成果清單；同時，該公司旗下的英特云藥房線上醫(yī)保支付體系持續(xù)擴張，創(chuàng)新設(shè)置原研藥專區(qū)、醫(yī)?；菝駥^(qū)，線上線下合規(guī)運營體系同步完善。

其中，“醫(yī)保‘智’控——AI賦能零售醫(yī)保交易合規(guī)管控系統(tǒng)”融合AI大模型、計算機視覺、自然語言處理技術(shù)，覆蓋就診資料收集、用藥合規(guī)審查、存疑交易分析、申訴材料生成全流程，可有效解決零售藥店人工審核效率低、醫(yī)保違規(guī)扣款風(fēng)險突出等行業(yè)痛點；“藥品適應(yīng)癥數(shù)據(jù)集”搭建起標準化知識圖譜，依托月度常態(tài)化更新、實時動態(tài)增補機制保證規(guī)則精準度，是實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則快速迭代的數(shù)據(jù)底座。

上海市海華永泰律師事務(wù)所高級合伙人孫宇昊律師在接受《證券日報》記者采訪時表示，長期來看，醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)療數(shù)字化具備穩(wěn)定投資價值。國內(nèi)醫(yī)?；痼w量持續(xù)擴大，控費與精細化監(jiān)管需求具備長期剛性，智能系統(tǒng)是核心抓手。行業(yè)競爭比拼的是規(guī)則庫、數(shù)據(jù)、AI分析與場景落地的綜合實力，相關(guān)企業(yè)核心競爭力不只在于軟件開發(fā)，更依托醫(yī)保規(guī)則儲備、醫(yī)療數(shù)據(jù)處理、算法能力以及長期對接醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)積累的行業(yè)經(jīng)驗。醫(yī)保審核全面智能化轉(zhuǎn)型背景下，擁有充足數(shù)據(jù)與監(jiān)管場景沉淀的企業(yè)將持續(xù)受益。