“北京商保十八條”落地。2月12日，一份由北京市多個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市支持商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》出現(xiàn)在北京市醫(yī)保局官網(wǎng)首頁(yè)。對(duì)于部分人而言，這或許是一次尋常的政策發(fā)布。但在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士眼中，這份文件的措辭里藏著許多個(gè)突破，如明確要打通醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)共享通道；提出商保創(chuàng)新藥可不受“一品兩規(guī)”限制；將老年人和慢病人群以“鼓勵(lì)”的姿態(tài)寫入投保條件。

進(jìn)一步而言，此次發(fā)布的“北京商保十八條”將刀刃對(duì)準(zhǔn)了更深層的病灶：商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展了數(shù)十年，或許始終沒能真正讀懂中國(guó)人的就醫(yī)檔案。在業(yè)內(nèi)人士看來，這背后，數(shù)據(jù)在沉睡，精算在盲飛，萬億門檻前的健康險(xiǎn)行業(yè)，太需要一個(gè)能看見真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)的“黎明”。

解凍“數(shù)據(jù)孤島”

過去二十年，商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)，很大程度上依賴這套“向后看”的經(jīng)驗(yàn)主義邏輯——根據(jù)過去賠了多少錢，推測(cè)未來該收多少錢。

這套邏輯在重疾險(xiǎn)時(shí)代勉強(qiáng)夠用，但當(dāng)創(chuàng)新藥械以每年十幾個(gè)百分點(diǎn)的速度迭代、當(dāng)CAR-T療法單次費(fèi)用突破百萬元時(shí)，歷史數(shù)據(jù)徹底失效了。

北京市醫(yī)保局日前聯(lián)合金融監(jiān)管、衛(wèi)健、經(jīng)信等多部門印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》(以下簡(jiǎn)稱《若干措施》)?！度舾纱胧返谝粭l，劍指這個(gè)最頑固的癥結(jié)。《若干措施》寫道：在確保數(shù)據(jù)安全、合法合規(guī)前提下，探索建立醫(yī)療費(fèi)用、健康體檢、影像檢查等數(shù)據(jù)共享機(jī)制。這寥寥數(shù)十字，在業(yè)內(nèi)掀起的波瀾遠(yuǎn)非字面所能承載。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格將其定義為此次“最利好商保且影響深遠(yuǎn)的政策之一”。他解釋說，這將從根本上解決商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏精算數(shù)據(jù)的痛點(diǎn)。

過去商保公司設(shè)計(jì)一款特藥險(xiǎn)，或許只能參考藥品說明書上的適應(yīng)癥發(fā)病率，再疊加海外市場(chǎng)的賠付經(jīng)驗(yàn)。在業(yè)內(nèi)人士看來，中國(guó)患者的就醫(yī)路徑、用藥習(xí)慣、臨床方案與歐美截然不同，用外推法算出的費(fèi)率，要么貴得沒人買，要么賠得撐不住。新政打開的，毫無疑問是醫(yī)保端沉淀了二十余年的真實(shí)診療數(shù)據(jù)庫(kù)。

整體而言，《若干措施》制定了十八條措施，包括加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新供給、深化商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新、提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)能力、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算模式、加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同監(jiān)管、強(qiáng)化組織保障在內(nèi)的六方面。

數(shù)據(jù)顯示，2014—2024年，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)增速達(dá)到20%，在多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升，但面臨發(fā)展挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)人士分析表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)立足多層次醫(yī)療保障體系定位，錨定民生痛點(diǎn)，以醫(yī)療數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)產(chǎn)品優(yōu)化與風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)升級(jí)，加強(qiáng)與基本醫(yī)保的有效銜接，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的核心功能；同時(shí)需構(gòu)建全生命周期服務(wù)體系，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、創(chuàng)新健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從“事后賠付”向“全方位健康管理”的價(jià)值延伸，切實(shí)滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。

近年來，創(chuàng)新藥械研發(fā)持續(xù)突破。與此同時(shí)，公眾健康意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也日趨多樣化和個(gè)性化，亟須構(gòu)建與之相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保障體系。龍格表示，最利好商保且影響深遠(yuǎn)的政策還包括推動(dòng)“商保創(chuàng)新藥目錄”落地并給予支付政策傾斜，如不計(jì)入DRG、不受“一品兩規(guī)”限制，掃清高值創(chuàng)新藥進(jìn)入商保保障范圍的臨床使用障礙。

根據(jù)《若干措施》，在支持創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用方面，商保創(chuàng)新藥可不受“一品兩規(guī)”限制，探索通過“雙通道”機(jī)制在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)議藥店保障供應(yīng)。對(duì)符合條件的新藥新技術(shù)費(fèi)用，不計(jì)入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)支付；商保創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病組付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

更多潛在投保對(duì)象“被瞄中”

2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)最終定格在9973億元。

這一數(shù)字在保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況表上只是尋常一行，但業(yè)內(nèi)人士知道它有多重：距離市場(chǎng)心心念念的萬億門檻就差一步。

這步差在哪里？根據(jù)業(yè)內(nèi)描繪的數(shù)據(jù)畫像：曾經(jīng)撐起健康險(xiǎn)半壁江山的重疾險(xiǎn)，正在經(jīng)歷持續(xù)失速。預(yù)定利率下調(diào)推高了產(chǎn)品價(jià)格，保障責(zé)任從30種擴(kuò)充到130種推升了件均保費(fèi)，賠付率走高擠壓了供給空間。消費(fèi)者花更多錢，買到同等保額變得更難，供需之間出現(xiàn)了微妙錯(cuò)位。

與“一冷”對(duì)應(yīng)的，是醫(yī)療險(xiǎn)的“一熱”。據(jù)估算，2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額達(dá)147億元，連續(xù)四年年復(fù)合增長(zhǎng)率70%。

那些月保費(fèi)幾十元、保額上百萬元的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，接棒成為市場(chǎng)主力。但這類產(chǎn)品有著嚴(yán)苛的風(fēng)險(xiǎn)篩選邏輯——健康狀況欠佳的老年人、已患慢病的非標(biāo)體、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)偏高的新業(yè)態(tài)從業(yè)者，大多被擋在門外。

《若干措施》擊穿了這道隱形圍墻：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司按照風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)的原則，適當(dāng)放寬投保條件，將老年人、患病人群、慢病人群等納入保障范圍，更好滿足‘一老一小’、既往癥等不同群體的健康保障需求?！?/p>

這并非簡(jiǎn)單的普惠倡議，而是配套了支付端的實(shí)質(zhì)性支持?！度舾纱胧访鞔_提出，研究參保職工可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為本人及家庭成員購(gòu)買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)用人單位利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等優(yōu)惠政策(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取額在本用人單位上一年職工工資總額4%以內(nèi)部分從成本中列支)，購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

這意味著，那個(gè)沉淀在北京職工醫(yī)?？ɡ?、能用于定點(diǎn)藥店買藥的個(gè)人賬戶余額，有望成為商保市場(chǎng)穩(wěn)定且龐大的潛在資金池。

北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍表示，進(jìn)一步放開個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的使用范圍，將為保險(xiǎn)公司帶來新的籌資來源，助力個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售。同時(shí)，明確鼓勵(lì)發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為企業(yè)所得稅減免提供便利，也將進(jìn)一步促進(jìn)企業(yè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展。

在龍格看來，研究允許使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商保，這為商保市場(chǎng)開辟了穩(wěn)定且龐大的潛在資金池，這里還包括了團(tuán)險(xiǎn)。這些措施分別從數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、產(chǎn)品價(jià)值和支付來源三個(gè)核心層面為商保高質(zhì)量發(fā)展提供了關(guān)鍵支撐。

在“放寬投保條件”之后緊跟著“優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)”。《若干措施》提出，研究利用醫(yī)保和第三方信息平臺(tái)提供線上投保、權(quán)益查詢、理賠服務(wù)；鼓勵(lì)商保公司與康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)合作，提供疾病預(yù)防、慢病管理等綜合服務(wù)。從“保健康人”到“保人健康”，行業(yè)轉(zhuǎn)型的航向被寫進(jìn)了政策文本。

角色應(yīng)向“主動(dòng)協(xié)同”靠攏

兩個(gè)月前，2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)在廣州召開，19種藥品納入首版商保創(chuàng)新藥目錄。臺(tái)下的險(xiǎn)企“心里清楚”，這份名單的分量不止于十幾款藥品。

兩個(gè)月后，北京的十八條措施向險(xiǎn)企進(jìn)一步釋放了明確信號(hào)。龍格表示，《若干措施》發(fā)布的背景是當(dāng)前個(gè)人醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，基本醫(yī)保對(duì)高值創(chuàng)新藥支付能力有限，同時(shí)北京作為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中心需要商保作為重要支付方。基于此，其核心意義在于響應(yīng)國(guó)家保險(xiǎn)業(yè)“新國(guó)十條”、商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展等文件精神，通過打通醫(yī)保、商保、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，將商業(yè)健康保險(xiǎn)從“被動(dòng)補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)協(xié)同”的角色，以構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，支持醫(yī)藥創(chuàng)新并滿足群眾多元化的健康保障需求。

多位業(yè)內(nèi)人士將過去一年視為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)“3.0時(shí)代”的元年。1.0時(shí)代是重疾險(xiǎn)獨(dú)大，2.0時(shí)代是醫(yī)療險(xiǎn)崛起，3.0時(shí)代的標(biāo)志則是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的均衡化，醫(yī)療險(xiǎn)、失能險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)各就其位；產(chǎn)品設(shè)計(jì)的定制化，從千人一面轉(zhuǎn)向千人千面；核心競(jìng)爭(zhēng)力的遷移，定價(jià)能力不再來自銷售話術(shù)，而是來自對(duì)醫(yī)療資源的整合、對(duì)健康數(shù)據(jù)的解讀、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)鏈條的預(yù)判與干預(yù)。

“在《若干措施》發(fā)布的背景下，險(xiǎn)企必須從過去同質(zhì)化的‘費(fèi)用報(bào)銷型’保險(xiǎn)，向基于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度協(xié)同的‘價(jià)值支付型’保險(xiǎn)，以及融合健康管理的‘主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管控型’服務(wù)轉(zhuǎn)型?！饼埜癖硎?，北京的險(xiǎn)企應(yīng)抓住政策紅利，積極對(duì)接數(shù)據(jù)平臺(tái)以優(yōu)化精算模型，深耕如腫瘤、罕見病等細(xì)分領(lǐng)域的創(chuàng)新藥險(xiǎn)產(chǎn)品，并加快布局“保險(xiǎn)+健康服務(wù)”生態(tài)，通過提供疾病預(yù)防、慢病管理等服務(wù)來提升用戶黏性與風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

在業(yè)內(nèi)人士看來，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)其發(fā)展關(guān)鍵在于多維度的突破：比如，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，要從標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品、固定人群向多元化產(chǎn)品、精準(zhǔn)定制轉(zhuǎn)型；在核心競(jìng)爭(zhēng)力上，醫(yī)療資源整合與服務(wù)交付能力、大數(shù)據(jù)賦能的精準(zhǔn)定價(jià)與風(fēng)控能力都將成為制勝關(guān)鍵。