最高法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等

一民營(yíng)醫(yī)院虛增藥價(jià)、空掛床位騙保超970萬元

《工人日?qǐng)?bào)》(2025年08月14日 06版)

虛增藥品進(jìn)價(jià)、空掛病床，虛構(gòu)住院費(fèi)用；篡改醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，使不需要住院的患者入院治療；通過微信收購(gòu)、銷售“醫(yī)保回收藥品”……

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益。日前，最高人民法院發(fā)布人民法院依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪典型案例，彰顯人民法院依法打擊治理醫(yī)保騙保犯罪的決心。

虛增藥品進(jìn)價(jià)、虛報(bào)床位大肆騙保

典型案例中，“被告人艾某忠等詐騙案”值得關(guān)注。該案中，某民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員通過虛增藥品進(jìn)價(jià)、空掛床等方式騙取醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大。

2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區(qū)某醫(yī)院有限公司并任法定代表人。2018年初，該醫(yī)院成為醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院。2018年12月，醫(yī)院更名為大同市平城區(qū)某醫(yī)院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實(shí)際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、張某才、李某、牛某鵬、張某國(guó)、趙某等人商議騙取國(guó)家醫(yī)保基金。

該醫(yī)院到周邊各地(縣區(qū))吸引、招攬病人住院，鼓勵(lì)、安排本院職工及家屬住院，內(nèi)科和骨科兩大科室主要負(fù)責(zé)，其他科室輔助配合，采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。截至2020年底，醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬元，其中未撥付金額200余萬元，系詐騙未遂。

本案經(jīng)山西省大同市中級(jí)人民法院一審，山西省高級(jí)人民法院二審，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。

人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人艾某忠等人以非法占有為目的，通過虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，共同騙取醫(yī)療保障基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。根據(jù)各被告人的犯罪事實(shí)、犯罪性質(zhì)和情節(jié)，依法以詐騙罪判處其他各被告人有期徒刑，并處罰金。

造假病歷，使不需住院患者入院

另一起典型案例中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的控制人通過篡改檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書方式，騙取醫(yī)保基金獲刑。

案情顯示，2018年1月，重慶某醫(yī)院注冊(cè)成立，2019年5月成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被告人杜某君系實(shí)際負(fù)責(zé)人。經(jīng)營(yíng)過程中，杜某君推行讓病人低價(jià)或者免費(fèi)住院治療、向“大額病人”返利等做法，通過醫(yī)生、醫(yī)助等工作人員向病人宣傳、病人老帶新等方式，吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療。

杜某君還采取先開住院證辦理住院手續(xù)再開檢查單，或者雖先開檢查單但在檢查結(jié)果出來之前便辦理住院手續(xù)等方式，將有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，并大量開具高利潤(rùn)抗生素等藥品。

為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗(yàn)科醫(yī)技人員互相配合，修改住院人員的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告、DR檢查報(bào)告等，并將住院期間產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等通過醫(yī)保報(bào)銷，騙取國(guó)家醫(yī)療保障基金390余萬元。

本案經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院一審，重慶市第一中級(jí)人民法院二審，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人杜某君作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，制作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫(yī)保費(fèi)用，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑12年，并處罰金50萬元。

記者了解到，各級(jí)人民法院依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等。2024年，全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長(zhǎng)131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。