國家醫保局13日發布《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃(2026年—2030年)》，明確“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。

當前，欺詐騙保方式呈現隱蔽化、專業化、復雜化特征，疊加醫保覆蓋面擴大、支付方式改革深化等因素，基金風險防控難度進一步加大。此次行動計劃明確了未來五年監管工作的指導思想、基本原則、主要目標和重點任務，為基金監管工作提供指引。

行動計劃明確推動監督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統籌地區、各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種。其中，國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，五年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市，五年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，五年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。計劃還首次提出探索長護險專項飛行檢查。

技術賦能是此次行動計劃的亮點。計劃提出，加強大數據監管模型研發應用，聚焦典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發多維監管模型矩陣，提升精準識別與監測預警能力。并推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設。

未來五年將著力構建系統完備、科學規范、運行有效的長效監管格局，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環節的基金監管法律法規制度體系。同時，建立激勵約束并重的信用管理機制，構建涵蓋定點醫藥機構、機構從業人員、參保人員的信用管理體系。

國家醫保局表示，此次行動計劃明確了未來五年監管框架，通過建立起全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，全面強化醫保基金監管，從嚴查處各類違法違規問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”，助力醫保、醫療、醫藥高質量發展。